我国各省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病政策比较研究(下)

[《中国卫生事业管理》2017年第5期], 中国药科大学国际医药商学院 段承阿鑫 常峰 路云 发布于 2017/9/28


门诊特殊疾病政策是城镇职工基本医疗保险制度的一项重要内容,对保障职工基本医疗权益、减轻患者个人负担以及控制统筹基金的支出风险具有重要意义。文章通过综合比较全国主要省市的门诊特殊疾病政策,对病种管理、认定管理、就医管理和结算管理进行重点研究,对门诊特殊疾病政策施行中存在的问题进行分析,为完善门诊特殊疾病管理提供建议。

1.4  结算管理:按项目付费和记账结算是主流

门诊特殊疾病费用的支付方式主要有按项目付费和按病种定额付费两种。目前,南宁、兰州等大部分地区对门诊特殊疾病的医保支付费用参照住院管理,实行按项目付费。而哈尔滨、海南等少数地区对门诊特殊疾病的医保支付费用实行定额管理,根据病种设定标准待遇。由于受到医保基金运营情况和承载能力的影响,同一病种在不同地区间的待遇标准存在较大差异,如下图567所示。图5表示对于高血压病、器官移植术后抗排异和慢性肾衰竭这三个病种,南宁的报销比例均为70%,而兰州则考虑到不同病种患者的实际负担差异,根据病种设定报销比例,后者的做法较为合理,能更有效地缓解患者的个人负担压力。图6表明南宁和兰州两个地区对于同一病种的最高支付限额也有差异,其中兰州还对器官移植术后抗排异以2年为界进行不同额度的设置,较为科学合理。图7表示哈尔滨和海南对于同一病种的定额支付标准有明显差异。可见病种间、地区间的支付水平都有较大差异。

5  南宁、兰州高血压病、器官移植术后抗排异、慢性肾衰竭的报销比例对比

6  南宁、兰州高血压病、器官移植术后抗排异、慢性肾衰竭制度最高限额对比

7  哈尔滨、海口高血压病、肝移植术后、肾移植术后、血液透析、腹膜透析支付定额比较

门诊特殊疾病费用的结算方式主要有由参保人员先行垫付和由医疗机构记账结算两种,两种方式的主要差异在于资金负担不同。前者需由参保人员先行垫付整个报销周期内所发生的医疗费用,随后自行到医保机构进行审核报销。后者则由医疗机构先垫付大部分费用,参保人员仅需支付自付部分即可获得医疗服务[3]。目前,大部分地区主要采用记账结算法,参保患者在定点医疗机构就医或购药时仅需同医疗机构结算属于个人自付的部分,而应由统筹基金支付的部分则由医疗机构先记账,随后与医保经办机构进行结算。记账结算在为患者减轻负担、提供方便的同时,有利于对结算资金进行统一规范的管理。

不同地区间对门诊特殊疾病的支付方式不同,同一病种在不同地区间获得的补偿也存在较大差异,低补偿地区患者的个人负担压力仍未得到有效缓解。另一方面,目前各地主要施行记账结算法来规范管理统筹基金,在一定程度上能控制统筹基金的支出风险。

对门诊特殊疾病的病种管理、认定管理、就医管理和结算管理情况直接关系到门诊特殊疾病政策的运行效果,由于制度缺陷所导致政策运行中出现的问题阻碍了政策保障待遇与控制基金支出风险目标的实现。

2  我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的主要问题

我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理制度仍处于起步阶段,尚无统一的管理规范。在近几年的实际运作中存在一系列问题,妨碍了门诊特殊疾病管理政策的施行,影响了这一政策的实施效果。

2.1  病种范围的确定标准和依据存在不合理因素

部分地区门诊特殊疾病的病种纳入不尽合理。某些疾病虽然患病率较低,一旦患病即需长期持续的治疗并花费高昂的医疗费用,此类疾病如果未被纳入门诊特殊疾病管理,得不到统筹基金的补偿,患者将承受沉重的经济负担[4]。石家庄、西安等地区尚未将再生障碍性贫血纳入门诊特殊疾病范围,未能减轻这部分患者的个人负担。而部分地区将不需要门诊治疗的疾病纳入门诊特殊疾病管理,造成了统筹基金不必要的支出。例如西安将心脏起搏器术后纳入门诊特殊疾病,实际上心脏起搏器术后基本不再需要门诊治疗,将这类项目纳入门诊特殊疾病管理是不合理的。

2.2  认定标准不明确、不一致,认定方式存在缺陷

定性描述的认定标准在实际执行中缺乏规范性和可操作性,工作人员在进行认定时存在较多主观因素,影响认定结果的准确性和权威性。此外,有些病种认定标准偏高,例如规定高血压需达到一定程度或出现并发症时才可将其纳入统筹基金的支付范围。实际上,在病情加重后才能享受门诊特殊疾病待遇,不仅会延误患者早期的治疗,还不利于对费用的控制。

目前,各地区主要实行的分散认定和集中认定两种认定方式均存在缺陷,不能有效地控制统筹基金支出风险。分散认定存在医保机构监督困难,医疗机构把关不严,认定结果可能造假的情况。而集中认定存在认定周期长以及由于医保机构人员的专业欠缺所导致的认定不权威等问题。

2.3  基层医疗机构的作用并未充分发挥

在执行定点就医管理的过程中,大部分参保患者会优先选择二、三级医院作为定点医疗机构,社区医院等基层医疗机构的作用难以发挥。实际上,基层医疗机构对于慢性病患者是一个既经济又方便的选择,通过社区医疗机构开展的预防保健活动可以控制慢性病患者的病情,减少因病情恶化所造成的医疗费用支出[5]。目前,基层医疗机构在门诊特殊疾病管理中的作用未得到重视,患者不愿选择基层医疗机构就医,导致了医疗资源的浪费。

2.4  现行支付方式不利于费用控制

大部分统筹地区对门诊特殊疾病的医保费用支付实行按项目付费。按项目付费不利于控制医疗费用,表现在:医疗机构普遍存在过度医疗的现象;部分门诊特殊疾病患者重复就诊或购药,利用门诊特殊疾病待遇骗取医保基金。此外,虽然实行按项目付费的各地区均在按项目付费的基础上实行按病种限定最高支付限额,能在一定程度上控制总体费用,但这并不能减轻患者的个人负担压力。

2.5  门诊特殊疾病对统筹基金的冲击

近年来,随着医保基金的承载能力和保障能力的增强,门诊特殊疾病的覆盖范围不断扩大,与之相伴的是医保统筹基金费用支出的大幅度增长。建立门诊特殊疾病政策的初衷是在当地的统筹基金有较多结余时,通过这一政策利用统筹基金适当地减轻参保患者的个人负担压力。但目前的情况是门诊特殊疾病的医疗费用增长过快,占统筹基金的支出比例越来越大,已对统筹基金造成了一定的支付压力。

3  完善我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的建议

完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的管理是保证统筹基金收支平衡和保障参保人员基本医疗权益的重要因素之一。为了更切实有效地规范对门诊特殊疾病的管理,需要针对上述问题提出完善建议,通过完善机制,最终达到保障待遇和控制费用的目的。

3.1  确定门诊特殊疾病病种范围基本原则

为适应各地间经济发展水平和疾病谱的差异,应由中央确定门诊特殊疾病的基本准入原则,省级政府灵活调整病种范围,各统筹地区依据本地实际情况制定具体的病种目录。在全国层面规范门诊特殊疾病的病种目录可确保目录包含必要的病种,避免将不必要的疾病纳入门诊特殊疾病范围。省级政府则应该起到承上启下的作用,例如福建在《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》中将门诊特殊疾病分为甲、乙两类目录进行分类管理,规定甲目录必须在全省范围内执行,乙目录则由各地区结合自身实际有选择地执行。各地区应在遵循中央的基本准入原则和省级的规定下,结合实际制定科学、合理的病种目录。

3.2  规范准入标准,从严管理准入

需要进一步规范门诊特殊疾病的诊断标准、从严管理准入,以完善门诊特殊疾病制度。首先,应由专家进行论证,将门诊特殊疾病的诊断标准细化,制定基本、统一的临床诊断标准。其次,要健全完善复审的相关办法。参保患者的病情在经过治疗后如果得到缓解或好转,可能已不符合认定标准而不再具备资格享受门诊特殊疾病待遇。而部分参保患者会出现新的合并症或增改病种,也需通过复审重新认定。从严管理准入,实现既能保障参保患者的基本医疗,又能控制享受门诊特殊疾病待遇的参保人员数量,以保证统筹基金的合理使用。

应结合实际合理地对分散认定与集中认定进行综合运用。例如《洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊管理规定》要求恶性肿瘤、再生障碍性贫血等诊断明确且不易“造假”的病种由定点医疗机构负责进行分散认定,而糖尿病、肾脏疾病等患病率较高的病种由医保经办机构负责进行集中认定。考虑到医保经办机构人员少、工作量大的现状,要重点加大定点医疗机构的责任,应以分散认定为主,集中认定为辅,一方面能保证认定结果的权威性,另一方面能由医保经办机构严格把关,避免认定造假。

3.3  要充分发挥基层医疗机构的作用

通过制定合理的激励措施,将病情稳定的患者引流到基层医疗机构进行就诊,使基层医疗机构的作用得以发挥。合肥在《关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知》中规定门诊特殊疾病的参保患者在社区医疗机构就诊的统筹基金起付标准减半,以鼓励诊断明确、病情稳定的慢性病患者、老年病患者及晚期肿瘤患者等到基层医疗机构就诊,这一办法值得借鉴。充分发挥基层医疗机构在门诊特殊疾病管理中的作用,以实现医疗机构的功能归位,推动医疗资源的合理配置。

3.4  探索科学的按病种付费的支付办法

要充分具体地考虑到疾病病种的特点,遵循疾病发生及发展的规律,以确定合理的支付办法。目前大部分地区实行按项目付费,控制费用的效果较差,而按病种付费既能实现医疗资源利用的标准化,又能有效地控制费用支出。应探索按病种付费的支付方式,借鉴已实行按病种付费地区(如哈尔滨、海南等)的先进经验,先对部分患病率较高、占统筹基金费用支出比重较大的病种(如高血压、糖尿病等)以及患病率虽低但医疗费用特别巨大的病种(如恶性肿瘤、再生障碍性贫血等)实行按病种付费,随后根据需要再将范围逐步扩展至其余门诊特殊疾病病种,以探索科学的按病种付费的支付办法。

3.5  防止过度医疗,保证统筹基金的合理使用

目前,各定点医疗机构都普遍存在着不同程度的过度医疗行为,造成统筹基金的支出风险。为了解决这一问题,首先应对门诊特殊疾病患者进行“三定管理”,既定病种、定有效期和定诊疗项目及药品范围,以规范就医行为,防止过度医疗。其次,应对门诊特殊疾病实行成本核算,通过限定一个患者可享受门诊特殊疾病待遇的病种数量、规定住院待遇与门诊特殊疾病待遇不得同时享受等措施减少统筹基金的不合理支出,保证统筹基金的合理使用[6]

参考文献:

[1]劳动和社会保障部社会保障研究所.全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析[J].社会保障研究(内部资料)2007(11).

[2]何海青.门诊特殊疾病管理现状分析与探究[J].经济技术协作信息,2014(6)25-25.

[3]侯国蓉.门诊特殊疾病费用报销流程变化的影响及应对[J].卫生经济研究,2014(12)60-62.

[4]王歆,乔丽丽.大病医疗保险对门诊特殊病的保障作用研究[J].中国物价,2015(10)89-91.

[5]张靓.加强特殊疾病门诊慢性病管理减轻参保患者负担[J].山东人力资源和社会保障,2012(4)46-47.

[6]贾宝岭,李硕.门诊特殊疾病成本核算控制过度医疗行为[J].四川医学,201334(5)763-764.

[7]刘锦林,何荣鑫,王雪,等.职工基本医保肾透析患者医疗服务利用研究——基于六省六市的调查[J].中国卫生事业管理,201633(8)585-587.

[8]范金石.高密:强化门诊特殊慢性病监管[J].中国医疗保险,2015(8)72-72.

[9]曹阳,李海晶,高心韵.基于重大疾病总费用的大病保险补偿模式分析[J].中国卫生事业管理,201532(8)592-596.

[10]冯毅,姚岚.门诊统筹与相关政策或系统的衔接机制研究[J].中国卫生事业管理,201532(3)178-181.

[11]孟伟.我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策[J].中国卫生经济,200221(1)47-49.

通讯作者:路云。

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